На правах рукописи
РЫБИНА Ольга Владимировна
Психологические характеристики врачей в состоянии профессионального стресса
Специальность: 19.00.04 – медицинская психология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук
Санкт-Петербург
2005
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академияпоследипломного образования»
Научный руководитель: доктор медицинских наук по специальности «медицинская психология» (19.00.04), профессор Винокур Владимир Александрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ташлыков Виктор Анатольевич доктор психологических наук, профессор Соловьева Светлана Леонидовна
Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет.
Защита диссертации состоится 27 октября 2005 года на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций (Д–208.093.01) при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте им. В.М.Бехтерева (192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы значительно возрос интерес к вопросам, связанным со стрессом и механизмами формирования стрессоустойчивости человека в различных профессиях (Березин Ф.Б., 1988; Запускалов С.В., Положий Б.С., 1993, Никифоров Г.С., 2000; Матулене Г., 2002; Абабков В.А, Перре М., 2004; Леонова А.Б., 2004, Vinokur V., 2003). Значительное внимание привлекают особенности влияния профессиональной деятельности на состояние здоровья тех специалистов, чья работа тесно связана с интенсивным и эмоционально напряженным взаимодействием с людьми. У этих специалистов наиболее часто наблюдаются психические и физиологические реакции на широкий круг ситуаций в трудовой деятельности. Эти реакции являются проявлением такого феномена, как профессиональный стресс. С полным основанием к категории лиц, наиболее подверженных профессиональному стрессу, можно отнести врачей (Maslach C., 1982).
Социальная и экономическая «цена» профессионального стресса у медицинских работников очень высока. Например, в Англии 40% всех случаев нетрудоспособности врачей связаны с эмоциональным стрессом (Dinsdale P., 1995). По данным S.Rathod и соавт. (2000), у врачей часто отмечается высокий уровень тревоги и клинически выраженная депрессия, нередко даже более выраженная, чем у их пациентов. Обследованные врачи часто отмечали хроническую усталость, мышечные и головные боли, обострение соматических заболеваний, различные нарушения сна, проявления раздражительности и агрессии в отношениях с пациентами.
Аналогичные нарушения выявлены у российских врачей-стоматологов (Ларенцова Л.И., 2002). По данным А.Б.Леоновой (2004), у врачей, работающих в клиниках, выявлен высокий уровень проявлений стрессовых состояний в виде тревоги, астении, нарушений сна. У врачей поликлиник нарастают признаки профессиональных и личностных деформаций, отмечено использование неадекватных форм купирования стресса (интенсивное курение, употребление алкоголя, демонстрация враждебности в поведении).
Однако, это и другие исследования (Вид В.Д., Лозинская Е.И., 1998; Козина Н.В., 1998; Водопьянова Н.Е. 2002; Ларенцова Л.И., 2002), не раскрывают многих важных аспектов формирования профессионального стресса у российских врачей. Кроме того, в литературе отмечены противоречивые данные о связи интенсивности профессионального стресса с полом и стажем врачей, что затрудняет формирование адекватных путей профилактики и коррекции состояния профессионального стресса у этих специалистов. Это неблагоприятно отражается на эффективности и качестве медицинской помощи, а также на состоянии здоровья самих врачей. Этим объясняется целесообразность проведения дальнейших исследований, связанных с актуальностью работы.
Цель исследования – изучить клинико-психологические характеристики врачей в состоянии профессионального стресса и их взаимосвязи для повышения эффективности психологической коррекции и профилактики.
Для достижения указанной цели, поставлены следующие задачи:
1.
Определить психологические аспекты формирования профессионального стресса у врачей.
2.
Оценить выраженность характеристик аффективного состояния врачей, испытывающих дискомфорт, связанный с рабочими ситуациями.
3.
Провести анализ индивидуально-психологических особенностей личности врачей, как способствующих формированию у них профессионального стресса, так и повышающих их стрессоустойчивость.
4.
Установить особенности защитно-совладающего стиля у врачей, испытывающих состояние профессионального стресса, и определить преобладающие копинг-стратегии. и механизмы психологической защиты.
5.
Исследовать взаимосвязь степени выраженности профессионального стресса у врачей с их полом и стажем работы.
6.
Установить степень выраженности профессионального стресса у врачей разных специальностей.
Методологические основы исследования. Для исследования психологических характеристик врачей в состоянии профессионального стресса (Lazarus R.S., 1988, Брайт Д., Джонс Ф., 2003; Кокс Т., Маккей К., 2002) была использована когнитивно-феноменологическая модель стресса (Lazarus R.S., 1984).
Научная новизна работы. В исследовании получены новые данные о проявлениях профессионального стресса у врачей разных специальностей. Впервые показано, что механизмом развития профессионального стресса у врачей является сочетание высокого контроля над проявлениями негативных реакций, тревоги, пессимистичности и снижения способности к интегрированности поведения в стрессовых ситуациях. Определена связь профессионального стресса с полом и стажем работы врачей. Установлено, что наиболее высокая интенсивность профессионального стресса отмечена у специалистов со стажем работы свыше 15 лет. Впервые показано, что высокий уровень профессионального стресса определяется у врачей со стажем работы до 5 лет. Показано, что женщины-врачи достоверно чаще, чем мужчины, подвержены профессиональному стрессу. Определена ранее не описанная психологическая структура стрессоустойчивости у врачей.
Практическая значимость работы. Полученные данные расширяют возможности ранней диагностики, профилактики и коррекции профессионального стресса у врачей. Проведение психодиагностического скрининга у врачей позволяет выявить признаки профессионального стресса на начальных стадиях его формирования.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции «Медицинская психология в практическом здравоохранении» (Санкт–Петербург, 2003), конференции «Ананьевские чтения» (Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии) (Санкт-Петербург, 2004). Материалы диссертации опубликованы в 7 работах в российских научных изданиях, из них 1 статья — в рецензируемом медицинском журнале.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 35 таблиц и 23 рисунка. Список цитируемой литературы включает 197 источников, из них 125 на русском и 72 на иностранных языках.
Материал и методы исследований. Для решения поставленных в исследовании задач выбраны специалисты, работающие с разной степенью коммуникативной нагрузки: врачи–психиатры и врачи хирургических специальностей (общехирургических отделений, челюстно-лицевые хирурги, травматологи и оперирующие гинекологи). Для повышения репрезентативности полученных данных обследованы врачи лечебных учреждений Санкт-Петербурга, Перми, а также врачи других городов России, проходившие курсы повышения квалификации в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Всего обследовано 153 врача. Из них – 54 мужчины (35,3 %) и 99 женщин (64,7 %). Средний возраст всей выборки – 38,2±0,8 лет (23 — 66 лет). Средний возраст мужчин 37,6±1,4 лет (24 — 59 лет), женщин 38,5±1,1 лет (23 — 66 лет). Средний стаж работы – 13±0,8 лет (1 — 43 лет).
В обследование включались врачи следующих специальностей:
психиатры – 85 чел. Из них 30 мужчин (35,2 %) и 55 женщин (64,7 %). Средний возраст врачей 37,1±1,1 лет (23 — 66 лет), средний стаж 10,9±1,0 лет (1 — 43 лет).
хирурги (врачи общехирургических отделений, челюстно-лицевые хирурги, травматологи) – 33 чел. В этой подгруппе 17 мужчин (51,5 %) и 16 женщин (48,5 %). Средний возраст 37,3±1,8 лет (24 — 57 лет), средний стаж 14,2±1,8 лет (1— 35 лет).
гинекологи – 35 чел. Мужчин — 7 чел. (20 %), женщин – 28 чел. (80 %). Средний возраст 41,6±1,7 лет (27 — 66 лет), средний стаж 17±1,8 лет (2 — 42 лет).
Комплекс использованных психодиагностических методик включал:
1.
Структурированное интервью (Винокур В.А., 1998), предназначенное для исследования субъективного отношения врачей к ситуациям профессионального взаимодействия и оценки врачами степени влияния рабочих проблем на их эмоциональное и соматическое состояние.
2.
«Стандартизированный многофакторный метод исследования личности» (СМИЛ, Собчик Л.Н.,2000) с определением значений дополнительных шкал.
3.
«Методика для определения уровня субъективного контроля личности» (УСК, Бажин Е.Ф. и др.,1993), направленная на изучение интернальности-экстернальности.
4.
«Опросник для изучения копинг-поведения» (E.Heim, 1988), позволяющий выявить структуру и особенности осознаваемых стратегий преодоления трудностей.
5.
«Индекс жизненного стиля» (Вассерман Л.И. и др., 1998), направленный на определение интенсивности использования индивидом различных механизмов психологической защиты.
6.
«Гиссенский личностный опросник» (Голынкина Е.А. и др., 1993), предназначенный для исследования социальных установок человека, его реакций в различных социальных отношениях.
Полученные данные обрабатывались c помощью программ STATISTICA for Windows (версия 5.11).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты клинического исследования. Для регистрации ответов структурированного интервью применялся принцип VAS (визуальной аналоговой шкалы). Ответы фиксировались на шкале в диапазоне от 0 (никогда) до 10 баллов (всегда). Все вопросы интервью разделены на восемь шкал: рабочая нагрузка, конфликты, удовлетворенность работой, самооценка качества работы, внешняя помощь и поддержка, профессиональное усовершенствование, работа-эмоциональное состояние и работа-самоосознавание.
По данным структурированного интервью отмечается высокая субъективная значимость для врачей их профессиональной деятельности. Для 60,1 % врачей (средние значения 7,3±2,7 баллов) работа является интересной и стимулирующей к профессиональному росту, усилия к которому оценили как высокие, 66,0 % специалистов (7,4±1,7 баллов). Из всех обследованных врачей 74,5 % считают, что интенсивность рабочей нагрузки позволяет им выполнять работу на высоком качественном уровне. Высоко оценили свою профессиональную компетентность 62,7 % специалистов (6,5±1,2 балла).
Вместе с тем, 28,8 % врачей отмечают, что часто чувствуют усталость и эмоциональное истощение на работе и указывают на высокую степень влияния рабочих проблем на состояние их здоровья и на жизнь в целом. Из всей выборки врачей 19,6 % обеспокоены возможностью формирования у них профессионального выгорания.
Для изучения связей субъективной оценки переживания профессионального стресса и эмоционально-личностных особенностей обследованные врачи были распределены на две группы по критерию выраженности показателей шкалы «работа-эмоциональное состояние». В эту шкалу вошли вопросы, отражающие частоту переживания врачами отрицательных чувств, связанных с работой, в том числе, чувства эмоционального истощения, а также степень влияния рабочих проблем на здоровье и жизнь врачей в целом.
В 1-ю – группу 1 (n=93, 60,8 %) вошли врачи, субъективная оценка влияния рабочих ситуаций на эмоциональное и соматическое состояние которых соответствовала низкому (средние значения 3,4±1,2 балла), во 2-ю – группу 2 (n=44, 28,8 %) высокому уровню (средние значения, 6,5±0,8 баллов).
При сопоставлении средних показателей шкал структурированного интервью в выделенных группах были выявлены значимые различия в оценке врачами своей рабочей нагрузки (2,7±0,2 и 4,2±0,2 баллов соответственно), частоты возникновения конфликтных ситуаций на работе (2,5±0,1 и 3,4±0,2 баллов соответственно) и в оценке получаемой помощи в профессиональной среде (5,8±0,2 и 4,9±0,3 баллов соответственно).
Анализ интеркорреляционных связей шкал структурированного интервью показал, что чем чаще врачи испытывают чувство усталости и эмоциональное истощение, связанное с работой, тем больше они обеспокоены развитием у них профессионального выгорания (r=0,48, p<0,05) и тем больше контролируют степень своей эмоциональной вовлеченности в состояние пациента (r=0,56, p<0,05). Повышение оценки влияния рабочих проблем на состояние здоровья врачей сопровождается увеличением конфликтных ситуаций на работе (r=0,36, p<0,05) и усилением чувства враждебности по отношению к пациентам (r=0,44, p<0,05). Полученные данные позволяют считать, что увеличение числа конфликтных ситуаций на работе можно рассматривать как проявление профессионального стресса у врачей.
Аффективные и личностные характеристики врачей в состоянии профессионального стресса. Характеристики аффективного состояния у врачей были получены с помощью шкал «Тревожность» и «Пессимистичность» (СМИЛ). Средние значения (27,2±5,9 и 23,1±5,6 баллов соответственно) указывают на умеренную выраженность таких характеристик аффективного состояния врачей всей выборки, как тревога и пессимистичность. Показатели тревоги, превышающие нормативные значения (39,4±1,2 баллов), выявлены у 27,2 %, низкие у 4,1 % и показатели, соответствующие данным стандартизации, у 68,7 % всех специалистов.
Повышение уровня тревоги у обследованных врачей сопровождается повышением значений шкалы «Пессимистичность» (r=0,56, p<0,01). Из всей выборки только у 1,4 % специалистов отмечается незначительный, у 48,3 % — средний и у 50,3 % высокий уровень выраженности показателей шкалы «Пессимистичность» (средние значения 27,4±0,5 баллов). Сочетание высоких показателей тревоги и пессимистичности отмечено у 23,5 % всех обследованных врачей.
При сопоставлении средних значений характеристик аффективного состояния у врачей 1 и 2 групп выявлены значимые различия (p<0,01) показателей тревоги (26,2±0,6 и 29,8±0,9 баллов соответственно) и пессимистичности (22,7±0,5 и 24,4±0,8 баллов соответственно). Это указывает на усиление эмоционального дискомфорта у врачей, высоко оценивающих степень влияния рабочих проблем на их эмоциональное и соматическое состояние.
Группа 2 характеризуется также значимым повышением, в сравнении с группой 1, показателей невротического сверхконтроля (16,2±5,1 баллов), эмоциональной лабильности (22,1±6,3 балла), ригидности (11,3±3,5 баллов), снижением фрустрационной толерантности (39,7±5,2 баллов). Высокая выраженность показателей эмоциональной лабильности выявлена у 59,1 %, невротического сверхконтроля и ригидности — у 45,5 %, низкий уровень толерантности — у 65,9 % врачей группы 2. В группе 1 эти показатели составили 38,5 %, 38,5 %, 29,4 % и 49 % соответственно. Полученные данные указывают на дисгармоничность личностной структуры врачей, испытывающих эмоциональный дискомфорт, связанный с работой.
Одной из форм проявления аффективных расстройств, связанных со стрессом на работе, является их соматизация. Для исследования у врачей возможных нарушений в оценке своего здоровья, которые можно рассматривать в связи с развитием профессионального стресса, были использованы шкалы СМИЛ, которые в содержательном плане регистрируют реакции на стрессовые ситуации в виде конверсии эмоционального напряжения в «соматические» симптомы, не связанные с объективно регистрируемыми расстройствами соматического здоровья: «Конверсионная реакция» (КР) и «Реакции соматизации» (РС), либо в виде чрезмерной озабоченности состоянием своего здоровья, имеющую в своей основе жалобы соматоформного характера: «Соматические жалобы» (СЖ) и «Ипохондрия» (ИП). Средние показатели шкал КР, РС, СЖ и ИП во всей группе врачей не отличались от нормативных значений и составили 49,1±7,2; 21,13,8; 4,1±2,8; 1,6±0,6 баллов соответственно. Высокие значения по шкале КР отмечены у 11,8 %, по шкале РС у 21 %, по шкале СЖ у 19,6 %, по шкале ИП у 27,7 % всех врачей.
У врачей группы 2 «соматизация» аффективных расстройств проявлялась в виде увеличения количества соматических жалоб (r=0,36, p<0,05), тогда как у врачей группы 1, увеличением конверсионных реакций (r=0,37, p<0,05). Средние значения по шкале «соматические жалобы» у врачей группы 2 превышали нормативные и составили 5,3±2,6 баллов. В группе 1 показатели шкалы «конверсионные реакции» не выходят за рамки нормы (50,3±7,1 баллов).
Таким образом, усиление субъективного дискомфорта, связанного с рабочими ситуациями у врачей, сопряжено с нарастанием эмоционально-аффективных реакций тревоги и пессимистичности, а также усилением обеспокоенности врачей состоянием своего здоровья, сосредоточенностью на телесных расстройствах. Дисгармоничность личностной структуры врачей, высоко оценивающих степень влияния рабочих проблем на эмоциональное и соматическое состояние, проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с ригидностью, невротическим сверхконтролем и низкой фрустрационной толерантностью, что позволяет считать выявленные личностные особенности проявлениями состояния профессионального стресса у врачей.
Исследование у врачей уровня контролируемости рабочих ситуаций и уровня самопринятия, которые являются ресурсами по преодолению стрессовых ситуаций, выявило тенденцию к экстернальности в сфере межличностных (средние значения 4,2±3,9 баллов) и профессиональных отношений (средние значения 7,4±7,2 балла). Из всех обследованных специалистов у 67,6 % выявлена экстернальность в области межличностных, у 43,1% врачей в сфере профессиональных отношений. Это показывает, что у большинства обследованных специалистов неадаптивное поведение чаще наблюдается в ситуациях решения профессиональных задач, поскольку общение является основой деятельности врача.
Сопоставление показателей экстернальности-интернальности в группе 1 и 2 не выявило значимых различий, однако, анализ взаимосвязей отдельных вопросов структурированного интервью с показателями iшкал УСК указывает на связь субъективной оценки чувства усталости и эмоционального истощения на работе с тенденцией к экстернальности в сфере межличностных отношений (r=-0,20, p<0,05). Средний уровень показателей интернальности у врачей, редко отмечающих на работе чувство усталости и эмоционального истощения, оказался значимо выше (p<0,05), аналогичного показателя у врачей, часто испытывающих эти чувства (5,7±0,6 и 3,3±0,8 баллов соответственно).
Значимые различия у врачей групп 1 и 2 выявлены также при сопоставлении показателей шкалы «Отношение к себе» (12,8±0,3 и 11,6±0,5 баллов соответственно). Низкий уровень самопринятия выявлен у 38,6 % врачей группы 2.
Полученные данные свидетельствуют о снижении у врачей, субъективно переживающих на работе эмоциональный дискомфорт, уровня самопринятия и личностного контроля над ситуациями межличностных отношений как ресурсов по преодолению стрессовых ситуаций, связанных с профессиональным общением. Это также позволяет считать ситуации профессионального взаимодействия стрессогенными для врачей.
Для исследования структуры и уровня механизмов психологической защиты (МПЗ) была использована методика «Индекс жизненного стиля». С целью получения сопоставимых результатов по отдельным шкалам методики определялся процент теоретически возможного максимума. Наиболее часто врачами используются защитные механизмы «проекция» (52±2 %), «интеллектуализация» (46±2 %), «компенсация» (39±2 %) и «отрицание» (39±2 %). Сравнение показателей использования МПЗ у врачей выделенных групп показало значимое различие в интенсивности использования МПЗ «регрессия» (p<0,05). Средние значения в группах 1 и 2 составили 3,9±0,2 и 5,1±0,4 баллов соответственно. Сравнение с данными стандартизации (Вассерман Л.И. и др., 1999) выявило у 15,9 % специалистов группы 2 использование выше нормы защиты «регрессия».
Показатели копинг-теста свидетельствуют о том, что обследованные врачи чаще используют конструктивные способы совладания со стрессом: «проблемный анализ» (у 89,9 % выборки), «оптимизм» (у 89,2 %). Для повышения самооценки за счет демонстрации социально-поощряемого поведения в трудных профессиональных ситуациях, в частности, усиление самоконтроля, 71 % специалистов активно используют копинг «самообладание», 49,3% — «альтруизм», 40,5 % всех врачей в сложных ситуациях стараются скрыть свои эмоции, используя неконструктивную стратегию «подавление», усиливая тем самым состояние эмоционального дискомфорта.
Сравнение используемых копинг-стратегий у врачей групп 1 и 2 выявило дисгармоничность совладающего поведения у врачей группы 2, в структуре которого выявлено значимо более частое (p<0,05) использование копингов «установка собственной ценности», «сотрудничество», с одной стороны, и «самообвинение», «агрессия», с другой. Такое сочетание не способствует снижению уровня тревоги (r=0,21, p<0,05) и субъективного дискомфорта (r=0,28, p<0,05).
Интегративные взаимосвязи личностных особенностей врачей с интенсивностью профессионального стресса.
Методом построения классификационных деревьев (Дюк В.А., Самойленко А. В., 2001) при работе с отдельными ведущими показателями профессионального стресса установлены группы, которые позволили определить пороговые значения для изученных психологических характеристик врачей в зависимости от их стажа работы. В первую группу вошли специалисты со стажем работы до 5 лет (48 чел, 31,3 %), во вторую – от 5 до 15 лет (53 чел., 34,6 %) и в третью – свыше 15 лет (52 чел., 34,1 %).
У врачей с разным стажем работы выявлено значимое различие в выраженности субъективной оценки влияния рабочих проблем на состояние эмоционального и соматического здоровья (по данным шкалы «Работа-эмоциональное состояние»).
Для врачей со стажем работы от 5 до 15 лет характерна более высокая оценка переживания усталости и чувства эмоционального истощения, связанных с работой, чем у врачей, чей стаж работы менее 5 лет (p<0,05) и более 15 лет (различия не достигают степени значимости). Представляет интерес снижение субъективной оценки эмоционального дискомфорта, связанного с работой у врачей, чей стаж выше 15 лет. Отсутствие значимых различий показателей шкал большинства используемых методик у врачей с разным стажем работы, субъективно переживающих эмоциональный дискомфорт, указывает на сходную личностную структуру этих специалистов.
Таблица 1. Результаты оценки личностных особенностей врачей с разным стажем, испытывающих на работе эмоциональный дискомфорт.
Стаж
Показатели
До 5 лет (1)
N=42
От 5 до 15 лет (2)
N=49
Более 15 лет (3)
N = 45
Импульсивность (СМИЛ)
23,9 ± 1,3*
27,3 ± 1,0
—
Альтруизм (СМИЛ)
2,8 ± 0,4**
—
4,5 ± 0,6
Реакция соматизации (СМИЛ)
18,2 ± 1,1**
—
22,3 ± 0,8
Механизмы психологической защиты (ИЖС)
Вытеснение
2,8 ± 0,6**
2,7 ± 0,3***
4,7 ± 0,4
Суммарный балл
—
34,2 ± 2,5***
41,3 ± 1,6
Стратегии совладания со стрессом (копинг-тест)
Повышение ценности
—
4,0 ± 0,2***
3,1 ± 0,3
Анализ
4,9 ± 0,1**
4,3 ± 0,2*
4,3 ± 0,1
(* — различия между 1 и 2; ** — различия между 1 и 3; *** — различия между 2 и 3, p<0,05).
Однако, как видно из таб. 1, значимые различия между характеристиками врачей со стажем работы от 5 до 15 и свыше 15 лет выявлены по шкалам, характеризующим структуру защитно-совладающего поведения. Для врачей, чей стаж свыше 15 лет, характерно повышение напряженности МПЗ с более интенсивным использованием МПЗ «вытеснение» и снижение интенсивности использования стратегии «повышение ценности». Это показывает, что субъективное снижение эмоционального дискомфорта у врачей, чей стаж более 15 лет, может быть обусловлено более активным использованием МПЗ, прежде всего, защиты «вытеснение».
«Профессиональный стресс». Системный анализ взаимосвязей изученных психологических характеристик врачей в состоянии профессионального стресса процедурой выделения главных компонент с использованием вращения по методу VARIMAX позволил выделить два ведущих фактора.
Фактор I. Его структура представлена уравнением:
ФI=(0,82 СМ-1)+(0,8 СМ-2)+(0,73 СМ-7)-(0,75 ES),
при СМ-1 — невротический сверхконтроль, СМ-2 — пессимистичность, СМ-7 — тревога, ES — низкая стрессоустойчивость (СМИЛ).
Таблица 2. Взаимосвязи показателей Фактора I с вопросами структурированного интервью у врачей (p < 0,05).
Вопросы структурированного интервью
Коэф. корр.
Переживание отрицательных чувств, связанных с работой
0,26
Чувство усталости и эмоционального истощения на работе
0,37
Влияние рабочих проблем на жизнь в целом
0,35
Возможность профессионального выгорания
0,30
При соотнесении субъективных и объективных показателей эмоционального дискомфорта, связанного с работой, была выявлена прямая связь между показателями Фактора I и шкалы «работа-эмоциональное состояние» (r=0,39, p<0,05), а также определялась связь с отдельными вопросами структурированного интервью (таб.2). Исходя из психологических характеристик параметров, отраженных в Факторе I, и выявленных корреляционных связей, Фактор I можно интерпретировать, как состояние профессионального стресса.
О связи показателей Фактора I со стажем работы врачей свидетельствуют значимые различия его значений у врачей с разным стажем работы. Во всей группе врачей низкий уровень Фактора I отмечен у 50 человек (34,7 %), высокий у 42 (29,2 %). В группе врачей со стажем работы до 5 лет случаи высоких значений Фактора I наблюдаются достоверно реже (у 4 врачей, 8,7 %), чем в группе врачей со стажем работы более 15 лет (у 21 врача, 43,8 %). В группе врачей со стажем от 5 до 15 лет высокий уровень профессионального стресса отмечен у 34 % специалистов.
Представляется важным то, что у врачей, чей стаж выше 15 лет, отмечается снижение самооценки субъективного дискомфорта, связанного с работой, тогда, как по объективным показателям выявлено повышение значений Фактора I, свидетельствующее об усилении эмоционального напряжения. Указанное несоответствие между субъективными и объективными данными подтверждает, что у врачей со стажем работы свыше 15 лет повышается интенсивность использования МПЗ.
Исследование выраженности показателей Фактора I у врачей – мужчин и врачей — женщин выявило значимые различия (p < 0,001). Среди обследованных врачей количество мужчин с высокими значениями Фактора I составило 14,6 %, что значимо меньше количества женщин-врачей с аналогичными показателями (36,5 %).
«Стрессоустойчивость». В Фактор II с одинаковой нагрузкой вошли два параметра: низкий уровень враждебности (шкала ВР) и высокая толерантность к стрессу (шкала ТКС).
Фактор II = 1,0 ТКС – 1,0 ВР
Фактор II можно рассматривать как фактор стрессоустойчивости. Это условное название, поскольку, согласно полученным данным, психологические характеристики, входящие в Фактор II, способствуют (на уровне тенденции) снижению эмоциональной напряженности у врачей, создавая ощущение субъективного комфорта.
Высокий уровень Фактора II выявлен у 75 врачей (49 %), низкий у 73 врачей (47,7 %). Сравнение средних показателей стрессоустойчивости у врачей с разным стажем работы не выявило значимых различий. Анализ этого явления требует дополнительных исследований.
По результатам корреляционного анализа у врачей с разным стажем работы показатели Фактора 1 обнаружили связь с выраженностью таких эмоционально-личностных характеристик, как эмоциональная лабильность, ригидность, сниженная социальная активность и контроль над враждебностью (таб.3). Таким образом, выявлено сходство структуры личности врачей с высокими значениями Фактора I, как объективного показателя эмоционального дискомфорта, с личностными особенностями врачей, испытывающих эмоциональное истощение, связанное с рабочими ситуациями (по данным субъективной оценки). Полученные данные позволяют предположить, что наличие в структуре личности врачей сочетания таких черт, как эмоциональная лабильность, с одной стороны, ригидность и недостаточная гибкость, стремление к дистанцированности и подавлению негативных реакций в общении с пациентами, с другой, а также низкого уровня самопринятия, является фактором риска формирования профессионального стресса.
Таблица 3. Коэффициенты корреляционных связей показателей шкал СМИЛ и Фактора I, Фактора II у врачей с разным стажем работы (p<0,05).
Стаж
Показатели
До 5 лет
От 5 до 15 лет
От 15 лет
Фактор I
Эмоциональная лабильность
0,50
0,50
0,50
Ригидность
0,62
0,53
0,40
Социальная активность
0,65
0,55
0,53
Контроль над враждебностью
0,54
0,52
0,42
Отношение к себе
-0,40
-0,62
-0,60
Фактор II
Интеллектуальный коэф.
0,66
0,75
0,63
Доминирование
0,32
0,36
0,38
Альтруизм
0,67
0,74
0,60
Общая интернальность
0,40
0,30
0,34
Отношение к себе
0,37
0,49
0,33
Независимо от стажа, повышение стрессоустойчивости у врачей сопровождается повышением уровня самопринятия (таб. 3), уверенным отношением к своим интеллектуальным ресурсам для преодоления субъективно сложных профессиональных ситуаций, общей интернальностью. Связи фактора стрессоустойчивости с показателями шкал, отражающих способность к доминированию и проявлению альтруистических тенденций, указывают на умение врачей проявить настойчивость при общении с пациентами, а в случае необходимости, принести в жертву свои интересы.
Выраженность показателей фактора «профессиональный стресс» у врачей разных специальностей. Выраженность значений Фактора I у врачей разных специальностей имеет значимые различия. Более низкие значения отмечены у врачей хирургических специальностей (14,8±1,9 баллов), высокие у врачей-гинекологов (21,7±2,5 баллов) и у врачей-психиатров (19,6±1,5 баллов).
В группе врачей-гинекологов преобладают женщины (80 %), что отличает эту группу от групп врачей-психиатров и хирургов, и выявленные различия могут быть обусловлены этим фактом. Анализ взаимосвязей выраженности показателей Фактора I в группе психиатров и хирургов со значениями шкал, отражающих эмоционально-личностные особенности врачей, выявил сходную личностную структуру у врачей этих специальностей, значимые различия обнаружены в уровне самопринятия и в особенностях защитно-совладающего стиля (таб.4).
Таблица 4. Средние значения показателей отдельных шкал у психиатров и хирургов.
Специальность
Показатели
Психиатры
Хирурги
Социального одобрения (ГТ)
27,4±0,6
29,8±0,9
Механизмы психологической защиты (ИЖС)
Отрицание
4,7±0,2
6,3±0,4
Копинг-стратегии (копинг-тест)
Отвлечение
3,9±0,1
4,2±0,1
Безнадежность
1,8±0,1
1,4±0,2
Повышение интенсивности переживания профессионального стресса врачами- психиатрами связано с более низким, чем у хирургов, уровнем самопринятия и более интенсивным использованием копиг-стратегии «безнадежность». В группе хирургов более интенсивное использование МПЗ «отрицание», а также погружение в другие занятия с целью отвлечения от активных трудностей снижают степень переживания эмоционального дискомфорта, что позволяет считать такое защитно-совладающее поведение адаптивным для этих врачей.
Выводы
1.
Механизмом формирования профессионального стресса у врачей является сочетание высокого контроля над проявлениями негативных реакций, высокого уровня тревоги, пессимистичности и снижения способности к интегрированности поведения в стрессовых ситуациях, связанных с профессиональной деятельностью.
2.
Стрессоустойчивость у врачей связана с низкими показателями враждебности, с высоким уровнем альтруизма, самопринятия, способности к использованию интеллектуального потенциала в стрессовых профессиональных ситуациях и интернальной направленностью локуса контроля.
3.
Усиление субъективного дискомфорта у врачей, связанного с рабочими ситуациями, сопряжено с увеличением количества соматических жалоб, как одной из форм проявления аффективных расстройств, связанных со стрессом на работе.
4.
У врачей в состоянии профессионального стресса выявлена дисгармоничность совладающего поведения, структура которого характеризуется использованием копингов «установка собственной ценности», «сотрудничество» и «самообвинение», «агрессия», а также отмечено активное использование механизма психологической защиты «регрессия».
5.
У врачей, субъективно переживающих на работе состояние стресса, и у врачей, с объективно регистрируемыми высокими показателями профессионального стресса, выявлена сходная личностная структура. Она характеризуется эмоциональной лабильностью, ригидностью, низким уровнем самопринятия и экстернальностью в области межличностных отношений.
6.
Выраженность профессионального стресса у врачей связана со стажем работы. Показатели фактора «профессиональный стресс» у врачей со стажем работы свыше 15 лет достоверно выше аналогичного показателя у врачей, чей стаж менее 15 лет. У врачей со стажем работы более 15 лет субъективная оценка эмоционального дискомфорта не соответствует объективно регистрируемой выраженности профессионального стресса вследствие активного использования психологической защиты «вытеснение».
7.
Принадлежность к женскому полу является фактором риска профессионального стресса у врачей. Количество женщин — врачей с высоким уровнем профессионального стресса в 1,5 раза превышает количество мужчин с аналогичными показателями.
8.
Интенсивность профессионального стресса у врачей-психиатров значимо выше, чем у хирургов. Это связано с различиями структуры защитно-совладающего поведения и уровня самопринятия. Структура механизмов психологических защит хирургов характеризуется более интенсивным использованием защиты «отрицание». В структуре совладающего поведения врачей-психиатров преобладает неадаптивный копинг «безнадежность». У врачей-хирургов отмечен более высокий, в сравнении с врачами-психиатрами, уровень самопринятия.
СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Клинико-психологические характеристики синдрома профессионального «выгорания» у врачей // Новые Санкт – Петербургские врачебные ведомости. – 2004. — № 1.– С. 73-75. (В соавт. с В.А.Винокуром).
2.
Взаимосвязь социальных факторов с профессиональным стрессом у врачей // Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии. — СПб, 2004.– С. 189-190. (В соавт. с В.А.Винокуром, О.А.Клиценко).
3.
Клинико-психологические характеристики профессионального стресса у врачей-психиатров // Материалы научной сессии. – Пермь-Ижевск, 2004. – С. 224 – 226. (В соавт. с В.А.Голышевой).
4.
Особенности проявления профессионального стресса у врачей-психиатров и врачей хирургических специальностей // Материалы научной сессии. – Пермь-Ижевск, 2004. – С. 227-228. (В соавт. с В.А.Голышевой).
5.
Методические подходы к диагностике профессионального стресса у врачей // Медицинская психология в практическом здравоохранении. – СПб, 2003. – С.68-72.
6.
Характеристика защитно-совладающего стиля поведения врачей – психиатров и врачей хирургических специальностей // Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии. — СПб, 2004. – С. 263 — 267. (В соавт. с Т.В.Соколовской).
7.
Интегративные механизмы формирования профессионального стресса у врачей // Интегративная медицина. Материалы II национального конгресса. – СПб, 2005. – С. 36 – 39. (В соавторстве с В.А.Винокуром).