Доклад на балинтовской конференции (Санкт-Петербург, 9.02.2019) В.А.Винокур
«Обязательные» балинтовские группы – дискуссия о целесообразности, пользе и анализ эффективности
Мы провели исследование того, какое правовое регулирование работы балинтовских групп существует в странах с богатой балинтовской историей. Что же предлагает сегодня мировой опыт?
В дискуссиях последних десятилетий, посвященной анализу работы балинтовских групп в ряде зарубежных стран, в которых уже накоплен достаточно большой многолетний опыт этой работы и в которых изучаются возможности и целесообразность законодательного регулирования участия специалистов «помогающих» профессий в балинтовских группах, активно обсуждается вопрос о том, является ли целесообразным такое обязательное участие в них и насколько оно может быть полезным, а, может быть, в определенных отношениях даже и пагубным. Стоит вспомнить, что сам Майкл Балинт, будучи уверенным в пользе этих групп для профессионального развития врачей и психологов-консультантов, рекомендовал ограничиваться приглашением их к участию в этой супервизионной работе одновременно с разъяснением ее целесообразности и пользы. Он отмечал, что недирективность, открытость, доверие и эмпатия, возможность свободно обмениваться мыслями и чувствами и свободно обсуждать сложные аспекты во взаимодействии врачей со своими пациентами/клиентами, служащие основой работы балинтовских групп, не могут быть навязаны и продиктованы как обязательный элемент развития в профессии врачей или психологов или как формально обязательный этап их лицензирования и допуска к медицинской практике.
В последние годы по инициативе МБФ в ряде европейских стран и США проводится активное обсуждение целесообразности и возможности правового регулирования работы балинтовских групп, в частности, обязательного периода участия в них специалистов помогающих профессий, работающих в сферах медицинской и социальной помощи и образования. При этом обсуждаются вопросы, какие именно специалисты должны определенное время работать в этих группах и в течение какого периода после получения своего диплома.
С 1987 года в Германии практикуется так называемая базовая психосоматическая подготовка всех врачей, государственная программа которой включает в себя их обязательное участие в не менее, чем 15 сессиях балинтовских групп, необходимое для дальнейшего получения лицензии на врачебную практику. Естественно, Германское балинтовское общество, являющееся сегодня одним их наиболее активных в международном сообществе, имеет хорошо структурированную и качественно работающую систему методической подготовки и супервизии ведущих. Оно насчитывает в своих рядах 850 членов и имеет для выполнения своих задач достаточно большое количество балинтовских групп. Вместе с тем ряд специалистов в Германии скептически относится к целесообразности и полезности соблюдения правила обязательности участия молодых врачей, проходящих курс последипломного образования по психосоматической медицине. Этот скепсис во многом базируется на том, что участники таких «обязательных», недобровольных групп зачастую не чувствуют себя в них достаточно свободно и вынуждены сдерживать свои ассоциации и эмоциональные реакции во время проходящих групповых дискуссий. Высказывается также мнение (H. Otten, 2016) о том, что в таких группах одной из доминирующих реакций может быть сопротивление процессу супервизии, что в них может развиваться непродуктивная групповая динамика и нередко формируется негативное отношение к ведущему (как к Родительской и авторитарной фигуре) и стремление конкурировать с ним. Norbert Guenzel, психотерапевт с более, чем 30-летним опытом ведения балинтовских групп врачей различных специальностей в Германии, на вопрос о целесообразности обязательного участия в балинтовских группах отмечает (персональная коммуникация – 2016), что эта идея вызывает у него, как у ведущего, противоречивые чувства. С одной стороны, они определяются тем, что у многих участников возникает дискомфорт вследствие недостаточного интереса к собственно самой супервизии и понимания ограничения во времени их обязательного присутствия в группе (в течение 15 сессий). Однако, его опыт показывает, что многие их этих участников впоследствии остаются в своих группах на долгие годы, отмечая у себя все возрастающее положительное влияние балинтовской супервизии на эффективность и качество своей практики и на свое «самочувствие» в ней. Эти врачи тем самым реализуют свою заинтересованность в продолжении своей работы в группе.
Опыт и анализ работы «обязательных» балинтовских групп в Германии показывает, что после 15 сессий работы в них многие участники отмечают, что они высоко оценили возможность поделиться в эмпатийной, безоценочной и безопасной атмосфере своими переживаниями по поводу сложностей в коммуникации с «трудными» пациентами и увидели, что у других участников группы возникают похожие проблемы в практике. Они увидели, что различные точки зрения, высказанные в процессе групповых дискуссий, оказались для них очень полезными, они во многом гораздо лучше осознали свои собственные переживания в работе с пациентами. Они получили ощутимую профессиональную поддержку в группе и испытали облегчение от понимания, что они не одиноки в своих сложностях, связанных с работой, и приобрели в ней больше уверенности. Они научились лучше понимать своих пациентов, лучше взаимодействовать с ними и поэтому теперь получают больше удовлетворения от своей работы.
Опыт работы этих групп в Германии показал также, что после 15 «обязательных» сессий, проведенных вместе, многие (естественно, не все) участники этих балинтовских групп не захотели расставаться, продолжали в них совместную работу, иногда на протяжении многих лет, и продолжали при этом делиться своим опытом, приобретать новый и оказывать друг другу поддержку в процессе балинтовской супервизии. Другие участники этой программы после завершения обязательного курса прекратили свою работу в регулярных и постоянно действующих балинтовских группах, но продолжали активно участвовать в эпизодических балинтовских семинарах «выходных дней», проводимых Германским балинтовским обществом по определенному графику по всей стране до 15 раз в год, при этом постоянно упоминая о пользе, получаемой от присутствия и участия в этих семинарах. Остается добавить, что участники этих балинтовских семинаров сами оплачивают свое участие в них, что только подчеркивает, насколько высоко они ценят эффект, получаемый ими в процессе этой работы, уже давно переставшей быть для многих из них формально обязательной, но внутренне по-прежнему ощущаемой как целесообразной, необходимой и полезной.
Анализ успешной работы «обязательных» балинтовских групп показывает, что в ее основе лежит корректная и четкая технология ведения группы, залогом которой является хорошо подготовленный и квалифицированный ведущий. Различными исследованиями показано (об этом пишет ряд авторов, в частности, Guido Flatten, 2016), что участники «обязательных» балинтовских групп ощущают и описывают само присутствие и стиль действий ведущего группы как наиболее важное и значимое звено в работе группы. Именно от ведущего зависит, будет ли чувствовать себя в безопасности участник группы, представляющий свой случай из практики, будет ли он чувствовать себя в состоянии высказываться достаточно открыто и свободно, сможет ли он в силу преобладающего у него в этот момент эмоционального напряжения услышать, открыть для себя и принять новые стороны своего взаимодействия с пациентом в представленном клиническом случае. От ведущего зависит и то, как себя будет чувствовать при этом вся группа в целом, насколько продуктивно для целей аналитической балинтовской супервизии будет развиваться групповая динамика и насколько вообще группа будет работоспособна в достижении своих целей не только в анализе взаимодействия с пациентами, особенно заключенных в нем неосознаваемых процессов, психологических защит, контр-переносов и т.д., но и эмоциональной поддержки ее участников, поскольку нередко достаточно фрустрирующим для врачей является не только сама по себе коммуникация с «трудным» пациентом, но и ее обсуждение и анализ в группе.
В Великобритании правого регулирования работы балинтовских групп нет и они в систему последипломной подготовки и усовершенствования медицинских работников не включены. Участие в балинтовских группах здесь всегда считалось добровольным, но при этом на протяжении многих лет балинтовская супервизия входит в учебные программы медицинских факультетов университетов как для студентов, так и в программы курсов последипломной подготовки врачей – специалистов. Это относится к праву университетов самим определять содержание и структуру своих учебных программ. Участие в работе балинтовских групп в Великобритании не влияет на получение врачебной лицензии или на результаты квалификационных экзаменов. Единственным исключением из этой практики является положение, установленное Королевским колледжем психиатров: для этих врачей участие в работе балинтовских групп является обязательным в пределах программы их последипломной специализации и поэтому в Великобритании невозможно стать психиатром, не проходя балинтовскую супервизию в течение установленного времени (полтора года). После этого участие в балинтовской группе для врачей – психиатров, получивших лицензию, становится добровольным
В Польше в настоящее время балинтовская супервизия введена в систему последипломного усовершенствования врачей-психотерапевтов как ее обязательный (по их собственной терминологии – «принудительный») элемент и рассматривается как рекомендуемая, допустимая, приемлемая и даже приоритетная альтернатива другим формам обучения с целью развития у врачей коммуникативных навыков и профессиональной компетентности. Для врачей других специальностей балинтовские группы в системе дополнительного профессионального образования обязательными не являются, но университеты в Польше активно содействуют добровольному участию молодых врачей и психологов-консультантов, а также студентов этих специальностей в балинтовских группах. Этому процессу способствует и активная деятельность польского балинтовского общества, тесно взаимодействующего с национальной психосоматической ассоциацией и обществами психиатров и психотерапевтов.
В США, Бельгии и Швеции участие в балинтовских группах для врачей совершенно добровольное, оно не входит в программы обучения на всех этапах профессионального образования (включая последипломное и специализацию как дополнительное высшее) и получение лицензии на право врачебной практики с ним не связано, но очень приветствуется и поощряется органами здравоохранения и медицинскими ассоциациями. Однако в Швеции в настоящее время активно обсуждается предложение ввести в программы обучения студентов занятия в формате балинтовских групп, на которых участники изучают различные аспекты коммуникации врач-пациент и которые в течение полугода – года проводятся не просто достаточно интенсивно, но и становятся обязательными. После этого участие в таких группах становится добровольным и опыт показывает, что таких участников, заинтересованных в развитии своей коммуникативной компетентности и профессиональном росте, достаточно много. После получения врачебной лицензии и начала практики врачи-специалисты, участвующие в балинтовских группах, получают по 1 баллу за час такой работы, что учитывается в процессе их обязательного (и неизбежного) непрерывного профессионального образования. Многие специалисты в Швеции и других странах считают, что добровольность балинтовских групп следует приветствовать и поддерживать, поскольку это привлекает в них только хорошо мотивированных и достаточно осознанных в своих профессиональных потребностях участников, испытывающих интерес и готовность к тому, чтобы слушать своих коллег, делиться с ними своим опытом, идеями и чувствами и учиться друг у друга.
В Швеции в последние годы сложилась интересная в этом отношении традиция – презентация балинтовских групп на ежегодных собраниях национальной медицинской ассоциации и проведение однодневных балинтовских конференций для врачей общей практики. Это настолько способствует популяризации балинтовских групп, что, по оценкам Шведского балинтовского общества, до 80% семейных врачей на собственном опыте участия в этих группах хорошо знакомы с такой формой супервизии и мотивированы на участие в ней иногда на протяжении многих лет (H. Jablonsky, 2016). Участие врачей в этих группах приветствуется и настолько активно поддерживается местными органами здравоохранения или администрацией медицинских учреждений, как государственных, так и частных, что они оплачивают врачам такую форму супервизии и тесно связанного с ней профессионального развития, отмечая, как позитивно влияют балинтовские группы на эффективность работы с «трудными» пациентами. Эта эффективность возрастает вследствие улучшения коммуникации врачей с ними и благоприятного влияния балинтовских групп на профессиональное самочувствие самих врачей, тем самым предупреждая у них синдром профессионального выгорания.
